■ クランク　リコール受付フォーム

下記必要事項をご入力の上、送信お願いいたします。 後日、弊社クランク交換担当者よりご連絡させていただきます。
※メールアドレスご記入の方は、メールにてご連絡いたします。

※個人情報の取扱い：
弊社は、お客様がこのウェブサイト上で入力もしくは登録したお客様の住所、氏名、電話番号、メールアドレス等のお客様を識別もしくは特定することができるお客様固有の情報（以下、個人情報といいます）を当該クランク交換目的のために、弊社指定の自転車販売店ならびに修理業務担当会社に提供するものとし、お客様は予めこれにご同意頂いたものとします。

※ご注意：
お客様のお名前、ご住所などの必要事項をご記入ください。「※ 必須」の項目は入力必須項目です。
入力時に「半角カタカナ」は使用しないでください。エラーになります。


■ 対象車体情報
品質保証書の有無
※ 必須
　有り 　　無し
購入年月日 年　 月　 日　 （半角英数）
車体番号 （半角英数）
購入モデル名
※ 必須
WARP-DS2
ブラックホワイト
シルバーレッド
ブラックグレイ
ATR-DS1
ブラックオレンジ
シルバ-ダ-クブル-
ATR-DS2
シルバ-ゴールド
レッドホワイト
　対象交換モデルかどうかわからない

■ お名前／ご連絡先
お名前　※ 必須 （全角）
フリガナ　※ 必須 （全角カナ）
ご住所　※ 必須
〒 （半角英数）
都道府県名
市区名 （全角）
町名番地 （全角）
建物名 （全角）
メールアドレス　※ 必須
電話番号
ご自宅 （半角英数）※ 必須
携帯電話 （半角英数）
勤務先 （半角英数）

■ ご購入先自転車店名
販売店名 （全角）
販売店電話番号 （半角英数）
販売店住所
〒 （半角英数）
都道府県名
市区名 （全角）
町名番地 （全角）
建物名 （全角）

■ リコール部品交換方法
購入店へ持参して交換
　購入店での交換を希望する
購入店以外の販売店紹介希望
　他の販売店紹介を希望する
▼ 紹介を希望する販売店がありましたらご記入くだささい。
店名 （全角）
住所 （全角）
電話 （半角英数）
その他の方法
　その他の方法を希望する
▼ 具体的なご希望をご記入ください。
　　　　
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